| |
| Dati
portiere |
| |
| Cognome
* |
|
|
| |
| Nome
* |
|
|
| |
| Data di nascita
* |
|
/ / |
| |
| Luogo nascita
* |
|
|
| |
| Residenza (via/piazza)
* |
|
|
| |
| Civico
* |
|
|
| |
| Città * |
|
|
| |
| Cap * |
|
|
| |
| Telefono ab.
* |
|
|
| |
| Cellulare
* |
|
|
| |
| Email |
|
|
| |
| Società
* |
|
|
| |
| Altezza *
|
|
|
| |
| Peso *
|
|
|
| |
| Taglia guanti
* |
|
|
| |
| Taglia abbigliamento (adulti)
* |
|
|
| |
| |
| Quota
di partecipazione al Camp |
| |
| Pensione completa
* |
|
Un turno
690 euro |
| |
| |
|
Due turni
1100 euro |
| |
| |
|
Tre turni
1500 euro |
| |
|
Day camp* 500 euro |
| |
| |
| *
senza pernottamento, pranzo incluso |
| |
|
| |
|
NOTA BENE
Le quote includono il soggiorno in hotel, il materiale sportivo in dotazione, l’iscrizione all’Associazione e la possibilità di partecipare gratuitamente a tutte le iniziative organizzate nel corso dell’anno.
La quota di iscrizione, di 260 €, è compresa e potrà essere corrisposta tramite bonifico bancario effettuato sul c/c 126/0003744 intestato ASSOCIAZIONE NUMERO UNO, presso la Banca Popolare di Sondrio, Filiale di Roma - Ag. 10
codice IBAN: IT 76 b 05696 03210 00000 3744 x 49
oppure tramite assegno circolare non trasferibile intestato ASSOCIAZIONE NUMERO UNO (inoltrare per raccomandata a/r).
ATTENZIONE: l’iscrizione si riterra’ confermata solo al momento del ricevimento del previsto anticipo di 260 euro.
SCADENZA ISCRIZIONI: 18 GIUGNO 2010
NON DIMENTICATE di portare pantaloncini neri e t-shirt bianche per gli allenamenti, oltre a indumenti intimi e quanto necessario per la doccia.
NOTA BENE
• Dichiaro che l’allievo iscritto è in buone condizioni di salute FISICA E MENTALE e non presenta controindicazioni alla pratica sportiva; ALLEGO, PERTANTO, IDONEO CERTIFICATO MEDICO DI ABILITAZIONE ALLO SPORT.
• Mi impegno inoltre a segnalare eventuali allergie, diete particolari o medicinali che l’allievo prenda o abbia preso negli ultimi sei mesi.
• Sono altresì a conoscenza che la copertura assicurativa prevista è quella riconosciuta a tutti gli iscritti al Centro Sportivo Italiano (CSI) e che copia della polizza è a mia disposizione presso la Segreteria del Camp.
|
Turni |
| |
| |
1° turno:
da domenica 20 a sabato 26 giugno
|
| |
| |
2° turno:
da domenica 27 giugno a sabato 3 luglio
|
| |
| |
3° turno:
da domenica 4 a sabato 10 luglio
|
| |
| |
4° turno (Master):
da domenica 11 a sabato 17 luglio
|
|
| Luogo,
data, firma e consenso |
| |
| Luogo * |
|
|
| |
| Data * |
|
|
| |
| Firma *
* |
|
|
| |
| *
se minore, del padre o di chi ne fa le veci |
| |
Accettando il presente modulo si acconsente al trattamento
dei dati personali da parte dell'Associazione per i
suoi scopi statutari.
Prima di accettare si consiglia di leggere l'informativa
relativa alla legge 196/03.
|
| |
| |
|
Accetto
Non accetto |
| |
| Programma
di allenamento personalizzato |
| |
| E' possibile
indicare le proprie preferenze, circa il lavoro da svolgere,
al fine di consentire l'impostazione di un programma
personalizzato. Si può barrare più di una casella. |
| |
|
Tecnica di base:
(Raccolta della palla,
caduta laterale, tuffo rasoterra) |
| |
|
Velocizzazione della tecnica
di base |
| |
|
Reattività |
| |
|
Palle alte: (elevazione,
uscita) |
| |
|
Tuffi: (su
palle basse, a mezza altezza, alte) |
| |
|
AGONISTICA: (riservata
solo a chi abbia partecipato ad almeno TRE edizioni
precedenti) |
| "NON DIMENTICATE DI PORTARE, PER GLI ALLENAMENTI: PANTALONCINI NERI, T-HIRT BIANCHE E SCARPE DA GINNASTICA O CALCETTO" |
| |
| |
| Nota
per i genitori o accompagnatori |
| |
|
Sono interessato a soggiornare
a Chianciano presso il GRAND HOTEL(quattro stelle) |
| |
|
Sono interessato a soggiornare a Chianciano presso il G.ALBERGO LE FONTI (quattro stelle) |
|
Sono interessato a soggiornare a Chianciano presso l’HOTEL MACERINA (tre stelle) |
| |
| |
| I campi
contrassegnati da *
sono obbligatori |
| |
|
|
